※このページは印刷をして、ご使用下さい。インターネットからは送信できません。

◆◆◆◆◆　募金箱設置申込み書　◆◆◆◆◆
～聴導犬育成へのご協力、ありがとうございます～
　募金箱の発送料（宅急便の着払い）につきましては、誠に恐れ入りますがご負担ください。
　なお、紛失及び破損した場合には、新しい募金箱をお送りできますが、箱代として、2千円をご負担していただくこともあります。（ダンボール素材の箱は除きます）
　下記の内容にご承諾いただける場合は、このページをプリントアウトしていただき、ご記入後、FAXにてご返送をお願い申し上げます。
※必ずお読みください※
■　募金箱設置に関して　■
・募金箱のお振込みは、年2回（だいたい半年ごとで、できましたら2月と8月に）お願い致します。
・募金箱の発送料につきましては、誠に恐れ入りますが、ご負担下さい。（宅急便の着払いになります）
・箱の種類、個数をお選びいただけますが、数に限りがありますので、ご希望に添えない場合もございます。予めご了承下さい。
・紛失及び破損した場合は、新しい箱をお送りできますが、箱代として2千円をご負担いただくこともあります。（ダンボール素材の箱は除きます）
・募金のお振込みをいただいた後に、集計金額の記載された指定のお礼状とともに、協会犬からのお手紙をお送りいたします。
①木製募金箱（大）
縦15㎝×横18㎝×奥行き9.5㎝		 ②木製募金箱（小）
縦15㎝×横11㎝×奥行き9.5㎝		 ③ダンボール素材募金箱
縦14㎝×横19.5㎝×奥行き7.5㎝
設置先ご住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒　　　　　　　　　＿
店名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　部署・役職名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＿
ご担当者名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　捺印　　　 電話：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＿
FAX：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　E-mail：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＿
設置期間：　□常設　　　　　□期間限定（　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　）　
ご希望の募金箱番号と個数：　　　　　　　　番　　　　　　　　　個　
↓募金箱設置に際して、ご紹介者がいらっしゃいましたら、下記にご記入下さい↓
備考：（ご紹介者名：　　　　　　　　　　　　　　ご住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL/FAX：　　　　　　　　＿　）
社会福祉法人日本聴導犬協会
〒399-4301
長野県上伊那郡宮田村7030-1
FAX専用：0265-85-5088　TEL：0265-85-4615
E-mail：inf@hearingdog.or.jp